ΔΗΛΩΣΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΕΞ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΣ
Εγώ/εμείς[*] δηλώνω/δηλώνουμε[*] ότι υπαναχωρώ/υπαναχωρούμε από τη σύμβαση πώλησης των ακόλουθων αγαθών[*] /για την παροχή της ακόλουθης υπηρεσίας[*]: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ η παραγγελία έγινε στις[*] _________________________ παραλήφθηκε στις[*] _________________________ με αριθμό παραγγελίας[**] ________________________ , αριθμός τιμολογίου/απόδειξης[**] ________________________ . Όνομα καταναλωτή(-ών) _________________________ Διεύθυνση του καταναλωτή (-ών) _________________________ Υπογραφή του καταναλωτή (-ών) _________________________ (μόνο εάν το παρόν έντυπο κοινοποιείται σε έντυπη μορφή) Ημερομηνία _________________________ [*] Διαγράφεται κατά περίπτωση. [**] Η παροχή αυτών των στοιχείων δεν είναι απαραίτητη, αλλά θα διευκολύνει και θα επιταχύνει τη διαδικασία υπαναχώρησης.